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La ricerca oncologica è una delle protagoniste del lavoro quotidiano di medici e ricercatori per sconfiggere il cancro e in essa sono riposte le speranze di migliaia di pazienti.

Oltre alle terapie prescritte dai medici e ai diversi strumenti per curare un tumore, ci sono molti aspetti di cui tener conto per superare la prova di un cancro, da quelli psicologici ai problemi legati all’età.

Il “Libro Bianco sulla riabilitazione oncologica in Italia” promosso da F.A.V.O., nasce come prodotto del progetto, finanziato dal ministero della Salute, HO CURA (Health Organization of Cancer Units for Rehabilitation), frutto di una sinergia tra molteplici istituti a carattere scientifico (Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, Fondazione “S. Maugeri” di Pavia, IRCCS IRE “Istituto Nazionale Tumori Regina, Elena” di Roma, IRCCS IST “Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro” di Genova), Regioni (Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta e Centro di Riabilitazione Oncologica ASL 10 Firenze), associazioni di volontariato (AILAR, AIMaC, AISTOM, AMOC, ANDOS, ANTEA, AOPI, Gigi Ghirotti, IRENE, NON PIU’ SOLA,  VELA, FINCO), società scientifiche (AIOM, SIMFER , SIPO) e INPS e comprende il primo censimento sulle strutture esistenti e propone un’analisi a più voci sui risvolti medici, psicologici, sociali, economici della riabilitazione oncologica.

Non si tratta di un trattato a scopo didattico, bensì di uno studio per richiamare l’attenzione, sulla necessità di percorsi riabilitativi fin dal momento della diagnosi, dei malati e degli operatori sanitari, ma, soprattutto, di chi ha il compito di pianificare e progettare la sanità futura. E’ uno strumento sintetico che vuole servire da base e stimolo per la discussione e il confronto.

L’immunoterapia attiva le difese naturali del corpo – il sistema immunitario-contro tutti i tipi di malattie, incluso il cancro. L’immunoterapia oncologica è de- finita anche immuno-oncologia, si affianca alle terapie tradizionali-chirurgia, radioterapia e chemioterapia – e contrasta la malattia attraverso la stimolazione del sistema immunitario. Se un batterio, o un virus invadono l’organismo, il sistema immunitario si attiva per espellere il corpo estraneo e, una volta esaurito il suo compito, si ‘spegne’. Nel cancro, le cellule maligne possono evadere attraverso vari meccanismi il controllo immunitario, ‘inibendo’ la risposta immune anti-tumorale e continuando quindi a replicarsi. Con l’immunoterapia è pertanto possibile bloccare i meccanismi che portano alla disattivazione del sistema immunitario potenziando la risposta immunitaria contro il tumore. L’immunoterapia oncologica agisce prevalentemente sui linfociti, modificandone o influenzandone la funzione nel sistema immunitario. Tra le cellule che compongono il sistema immune possiamo distinguere, i linfociti T, (Tkiller, Thelper, Treg, Tmemory), le cellule B, che producono anticorpi, e le cellule natural killer (NK). Le cellule T non agiscono da sole ma, insieme alle altre cellule del sistema immune e possono modulare la risposta immunitaria al tumore.

I checkpoint immunitari

Le sostanze che provocano una risposta immunitaria sono chiamate antigeni. L’impiego di anticorpi monoclonali umanizzati in grado di bloccare l’azione di questi antigeni con funzione inibitoria ha permesso di stimolare il sistema immunitario “addormentato” dal tumore con sorprendenti e inaspettati risultati clinici. Il grande vantaggio di questo approccio è che potrebbe non richiedere una terapia specifica per ogni singolo tumore, ma attraverso la stimolazione di un’attività di regolazione immunologica già presente in ogni individuo indurrebbe l’inibizione della crescita tumorale.
L’elemento chiave è stato quindi la scoperta dei checkpoint inhibitors, molecole coinvolte nei meccanismi che permettono al tumore di evadere il controllo del sistema immunitario. Queste molecole possono diventare bersaglio di anticorpi monoclonali che, inibendo i checkpoint, riattivano la risposta immunitaria anti tumorale. Obiettivo delle terapie immuno-oncologiche è quello di attivare il sistema immunitario inducendo l’aumento e l’attivazione delle cellule T (o linfociti T), che a loro volta identificano e distruggono le cellule tumorali e riescono a prevenire la diffusione del tumore.

Il tempo di latenza

Un farmaco immuno-oncologico non genera risultati visibili nell’immediato, poi- ché non colpisce direttamente le cellule tumorali, ma attiva il sistema immunitario per ottenere la risposta desiderata. Il reale beneficio clinico non deve quindi essere valutato nei tempi e con le metodiche standard della terapia oncologica “classica”. È infatti possibile notare un iniziale aumento della massa tumorale (pseudo progressione), seguito solo in un secondo tempo dalla sua riduzione. In generale, possono trascorrere diverse settimane perché si possa evidenziare radiologicamente una risposta. Un’altra differenza importante rispetto alle terapie “classiche” quali la chemioterapia e la terapia a bersaglio molecolare è che, col tempo, esse ultime possono selezionare ceppi di cellule tumorali resistenti al trattamento, con conseguente rapida evoluzione della neoplasia. Nel caso dell’immunoterapia, che non agisce direttamente sulla cellula tumorale ma sul sistema immunitario, avviene che tale selezione tende ad essere meno marcata e, anche quando la malattia progredisce, l’evoluzione tende in genere ad essere più lenta.

Gli effetti collaterali

Gli eventi avversi riscontrati nei pazienti trattati con farmaci immuno-oncologici sono coerenti con il meccanismo d’azione e paragonabili a quelli di pazienti affetti da malattie autoimmuni, poiché derivano da un’iperstimolazione del sistema immunitario. I più frequenti sono a carico del sistema gastroenterico, endocrino, del fegato e della cute. La gestione degli effetti indesiderati deve quindi differenziarsi da quella degli altri trattamenti oncologici e richiede principalmente l’utilizzo di farmaci immunosoppressori, con i corticosteroidi in prima linea. Nei casi più gravi si può invece fare ricorso ad immunosoppressori più potenti. In ogni caso, se identificati in tempi brevi e gestiti in maniera appropriata, gli effetti collaterali sono generalmente minori (sia come grado che in percentuale) rispetto ai trattamenti “classici”. L’altro aspetto fondamentale, legato al meccanismo d’azione dei farmaci immunoterapici, riguarda il tempo di insorgenza degli eventi avversi. Nel caso dei chemioterapici possono insorgere anche dopo poche ore o giorni, mentre per i farmaci immuno-oncologici la latenza può essere decisamente più lunga e possono trascorrere anche diverse settimane dall’inizio della terapia prima che si verifichino eventi avversi.

Agire sul sistema immunitario per modificare l’ambiente dove cresce il tumore e combatterlo: è questa la strategia dell’immunoterapia.

L’obiettivo dell’immunoterapia è quello di combattere il tumore stimolando dall’esterno il sistema immunitario, che è il naturale sistema di difesa del nostro organismo.

Le cellule che appartengono al sistema immunitario in genere si attivano contro ciò che riconoscono come estraneo, ad esempio le cellule infette e le cellule tumorali, con lo scopo di eliminarlo. Tuttavia, nel caso dei tumori, le cellule mutate adottano stratagemmi per ingannare questo sistema di controllo da parte del sistema immunitario. Eludendo i meccanismi di riconoscimento da parte del sistema immunitario, le cellule neoplastiche aumentano di numero, modificano le loro caratteristiche e acquisiscono la capacità di invadere siti del nostro organismo a distanza rispetto all’organo di origine del tumore primitivo.

L’immunoterapia si è dimostrata in grado di bloccare questo meccanismo di mascheramento delle cellule tumorali e quindi il sistema immunitario, non più ingannato, riesce a combattere il tumore.

Elemento fondamentale nello sviluppo della immunoterapia è stata la scoperta dei cosiddetti checkpoint, le molecole coinvolte nel meccanismo di elusione da parte del tumore nei confronti del controllo immunitario.

I farmaci immunoterapici attualmente impiegati nella pratica clinica sono anticorpi monoclonali inibitori di questi checkpoint immunologici. Questi farmaci, togliendo il freno all’attivazione dei linfociti T, sono in grado potenzialmente di riattivare la risposta immunitaria antitumorale.